Oleh: Repil Ansen
Pengurus Pusat Himpunan Fasyankes Dokter Indonesia (PP HIFDI)
Reformasi Pembayaran yang Belum Utuh
Wacana transparansi real cost dalam pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) kembali menguat dalam beberapa waktu terakhir. Gagasan ini pada dasarnya sederhana: tarif pelayanan kesehatan harus mencerminkan biaya riil yang benar-benar dikeluarkan fasilitas kesehatan.Transparansi dianggap sebagai jalan menuju keadilan, efisiensi, sekaligus keberlanjutan sistem.
Momentum ini hadir bersamaan dengan transformasi sistem pembayaran rumah sakit dari INA-CBGs menuju iDRG (Indonesian Diagnosis Related Groups). Skema baru ini dirancang untuk mengklasifikasikan kasus secara lebih presisi berdasarkan kompleksitas klinis dan konsumsi sumber daya. Dengan demikian, pembayaran menjadi lebih akurat dan diharapkan mengurangi distorsi tarif.
Namun ada pertanyaan mendasar yang perlu diajukan: apakah reformasi berbasis real cost ini sudah menyentuh seluruh ekosistem JKN? Atau masih terfokus pada layanan rujukan di rumah sakit?
Data Dashboard Pembayaran JKN yang dipublikasikan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) menunjukkan bahwa pada Januari 2025 total pembayaran JKN mencapai Rp14,75 triliun.
Dari jumlah tersebut, Rp12,77 triliun mengalir ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL), sementara hanya Rp1,88 triliun yang dibayarkan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP). Artinya, sekitar 86–90 persen belanja JKN terserap di layanan rujukan.
Struktur ini menunjukkan bahwa sistem masih sangat hospital-based, meskipun secara desain JKN menganut prinsip gatekeeping yang menempatkan layanan primer sebagai garda depan.
Beban Kepatuhan FKTP yang Kian Berat
Ironisnya, di saat pembiayaan lebih banyak terserap di hilir, standar kepatuhan FKTP justru semakin diperketat. Tahun 2026, indikator kepatuhan kerja sama FKTP berbobot total 100 poin, mencakup aspek klinis, administratif, hingga digitalisasi layanan.
Beberapa indikator utama meliputi kesesuaian jadwal praktik dokter (30 poin), tindak lanjut penyelesaian pengaduan (25 poin), pelaksanaan umpan balik peserta, pemanfaatan antrean terintegrasi Mobile JKN, respons telekonsultasi, penggunaan aplikasi P-Care, hingga kewajiban entri data secara real-time.
Standar ini menunjukkan bahwa FKTP tidak lagi sekadar tempat layanan dasar. Ia telah menjadi simpul mutu, pusat pengelolaan risiko populasi, sekaligus bagian dari ekosistem digital JKN.
Di sisi lain, kapitasi memang mengalami penyesuaian pada tahun 2023 lalu. Besarannya berkisar antara Rp3.600 hingga Rp9.000 per peserta per bulan untuk puskesmas, dan dapat mencapai Rp12.000–Rp16.000 untuk praktik dokter atau klinik tertentu, bergantung pada rasio tenaga kesehatan dan capaian kinerja.
Namun pertanyaannya tetap relevan: apakah angka tersebut benar-benar berbasis perhitungan biaya riil pelayanan primer?
Kepatuhan 100 poin bukan tanpa biaya. Ada kebutuhan SDM tambahan, investasi sistem antrean digital, penguatan manajemen mutu, serta beban administrasi yang meningkat.
Jika real cost menjadi prinsip di rumah sakit melalui iDRG, maka semestinya pendekatan serupa juga diterapkan secara proporsional di layanan primer.
Menguatkan Hulu untuk Menyelamatkan Sistem
Keberlanjutan JKN tidak hanya ditentukan oleh akurasi tarif rawat inap, tetapi oleh efektivitas pencegahan di tingkat primer. Jika layanan primer kuat, skrining berjalan, penyakit kronis terkendali, dan rujukan tepat indikasi, maka beban rumah sakit akan menurun secara alami.
Sebaliknya, jika layanan primer dibebani ekspektasi mutu tinggi tanpa dukungan pembiayaan yang memadai, fungsi gatekeeping akan melemah. Rujukan meningkat, rawat inap bertambah, dan biaya nasional justru melonjak.
Reformasi berbasis real cost tidak boleh berhenti di hilir. Ia harus menjadi agenda sistemik yang mencakup dua sisi sekaligus: penyempurnaan pembayaran rumah sakit melalui iDRG dan penguatan kapitasi layanan primer berbasis biaya aktual yang transparan dan adil.
Karena pada akhirnya, sistem kesehatan yang berkelanjutan bukan ditentukan oleh seberapa mahal rumah sakitnya, melainkan seberapa efektif layanan primernya mencegah masyarakat jatuh sakit lebih berat. Jika fondasi ini kuat, maka JKN bukan hanya bertahan, tetapi tumbuh menjadi sistem yang benar-benar berkeadilan.
